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郝万山讲伤寒论  痞证及其类证  

2011-09-11 20:51:29|  分类: 系统归纳 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   引用者按:治利四法,半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现,第159条泻心汤可以用于治疗下利,什么样的下利呢?中焦气机升降失调,脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利,治疗脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的。理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的。赤石脂禹粮汤可以治疗下利,治疗的是下焦滑脱,关门不固的下利,是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的。最后谈到了用利尿的方法来治疗下利,这主要是水走大肠而出现了下利不止,在这种情况下通过利小便的方式,使水走前阴,下利的证候就可能得到治愈。
    在《伤寒论》中可以出现心下痞,或者心中痞硬的方证一共有几个呢?一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。因为心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞,所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒,则用半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,由于气机壅滞于中焦,使上热不得下达,使下寒不得上奉,结果就出现了上热下寒,寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头,在用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征,所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。

   
    半夏泻心汤证,是胃气虚,又受痰邪的干扰,然后使中焦斡旋失司,气机壅滞于中焦,而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐,又有脾寒气陷的下利,治疗用半夏泻心汤,辛开苦降,和中降逆消痞。半夏泻心汤这张方子,由七个药所组成,在组方上很有特色,它既有辛开、苦降、甘调并用,也有黄芩、黄连来清上热,干姜、甘草来温下寒,半夏化痰而降逆止呕,还有人参、甘草、大枣来调和中州,可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子,今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。

    这张方子属于和解剂之一,所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮后去滓再煎,到底它有什么样的科学意义和价值,现在在临床上还研究得不够,因为没有更多的人去对照,比方说,这组病人,我是用煮后去滓再煎的方法来服药,那组病人,我是用一般的煮服方法来服药,然后进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难,因为它疾病的轻和重不同,所以就难以统计。但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察,小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的,小柴胡汤中的柴胡,具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四种皂甙,其中有两种解热作用好,有两种解热作用差,这种含量哪个多,哪个少,是可以在药液中测定的。研究人员发现,如果在煮了一遍后,把药渣滓去掉,测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量;然后把药汤加热浓缩以后,再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量,发现解热作用差的那两种柴胡皂甙,就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙。也就是说煮后去滓再煎,对小柴胡汤中的柴胡来说,可以提高它的解热作用。这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面,一个药物中的几种成分,说明它是有依据的,有科学道理的。所以我们今天在临床上,如果病人的条件许可的话,对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话,可能对疗效有所帮助。

    我们说,在伤寒论中,煮、渍、煎、熬、烊,烊化的烊,阿胶不是烊化吗,他用的都很严格,尤其是煮和煎,用的很严格。但是在《金匮要略》里,用的就不严格了,加上药,加上水,该用煮字的时候,结果有多处他改成了煎字。这是怎么回事?因为到了晋朝以后,煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字,这绝不是张仲景的本来面貌,那一定是晋朝的人在抄书的时候,觉得煮和煎没有什么差别,因此就把许多煮字换成了煎字。所以我们在读《金匮要略》的时候,就不能对所有的《金匮要略》中的煎字,按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。所以一本书的语言特色,不仅提示了作者是什么地方的人,具有地方特色,也提示了这本书是什么时代的人抄写,或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。

    我们接着往下讲,看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个,水气痞。原文157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病,用过汗法之后,表证已经解除了,但是可能是汗法不太得当,伤了里气,伤了胃气,结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题。再加上原文说“胁下有水气”,这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司,枢机不利,“胁下有水气”提示了有水邪的干扰,再加上胃气虚,于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状,不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞,按之软”,“按之心下软,但气痞耳”,几次这样提,所以这个硬不是医生按着硬,而是病人自己觉得这个堵得太严重了,心下堵塞太严重了,这是个自觉症状。

    上面的胃热气逆,它的表现是什么,干噫食臭。噫这个字,在古代汉语里有两个读音,如果做汉语读的话,应当读yi,我们读《蜀道难》的时候,“噫吁兮,蜀道难,难于上青天。”那个噫就是这个字。这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话,《说文解字》怎么解释它呢?饱食之息,就是吃饱饭了,特别是你喝了饮料,含有碳酸这种饮料,喝完了“咕噜”打个嗝,这个就叫噫(ai4),因此,“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“干(yi)食臭”,而应当读“干(ai)食臭”。食臭的臭当什么讲呢?臭本身当气味来讲。实际上气味芳香的在古代也叫臭,古人有句话,叫“其臭如兰”,说芳香的味道象兰花一样,如果这个气味是秽浊的,也叫臭,那就是臭味了。在现代汉语里,遇到这个字,只是臭味而没有香味的意思。那么在这里的干噫食臭是指的什么呢?有两种情况,打嗝有饮食的气味,饮食味,比方说早晨说的油饼,到了中午打了个嗝,结果还是早晨油饼的味道,你说他消化得好吗?消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子,或者鸡蛋韭菜的饺子,第二天睡醒了打个嗝,怎么还是晚上的包子味啊?怎么还是晚上的饺子味啊?你说他消化好吗?所以,遇到这样的病人,可以写干噫食臭,就是饮食味。还有一种情况,是饮食的馊腐味,打一个嗝,那种过度发酵的,发酸发臭的味道,这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。

    下面的症状,脾寒气陷,又兼水邪,所以他就出现了肠鸣,下利,原文怎么说的呢:“胁下有水气,腹中雷鸣下利”,这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张,可是那个肠鸣音亢进的人,肚子咕噜咕噜响,真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。有一次我在门诊看一个病人,他坐在那儿,我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来,我从窗户上一看,朗朗乾坤,我说哪儿打雷的,那个病人笑了,说“大夫,不是打雷,是我的肚子”。所以最初学《伤寒论》的时候,我觉得《伤寒论》的症状的描述,从来不夸张,我只是看到腹中雷鸣的时候,我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候,我才觉得,张仲景确实是听到肠鸣音的亢进,就象隐隐的雷声一样,所以这个肠鸣音,不是声音大得象雷声,而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷,又兼有水邪浸渍胃肠的表现。这个胁下有水气,是个病机的术语,当然,你也可以把肠鸣音亢进,看成是肠道有一些水液,既然是有水,在临床会应当见到小便少,或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说,生姜泻心汤的适应证,可以见到小便少,可以见到轻度水肿,这正是有水气的表现。正因为如此,我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞,水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞,治疗用生姜泻心汤,和胃降逆,散水消痞。生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上,把干姜由三两变成一两,干姜的量减少了,而另外又加了生姜四两。用生姜干什么?化饮消水。后世有个五皮饮,其中就有生姜皮,但是在张仲景那个时候,生姜就有消饮化水的作用,并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代,生姜也不再分皮了,所以我们要消饮化水开生姜就行了,药房没有生姜皮。

    生姜泻心汤和半夏泻心汤在病机上,在主证上非常相似,只不过它兼有水气。而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆,所以有时候在用生姜泻心汤的时候,光靠生姜来消水邪是不够的,常常要加茯苓。

    下面我们看158条,甘草泻心汤证。“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”这个证候,是胃气虚,又有客热上扰。所谓客热,是外来的热邪,由于这两个因素,胃气虚,客热上扰,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后,上面出现了什么情况呢?胃热气逆,本来已经形成了,再加上客热上扰,所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆,心烦是客热上扰,不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗?干呕心烦不得安,这是上面的症状。下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说,脾虚最重,脾寒气陷,因此就出现了“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”。腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进,肠蠕动得太快,食物还没有来得及消化就排出去了。在《伤寒论》中,出现“谷不化”的,一个是我们现在讲的甘草泻心汤证,一个是我们今后要在少阴病篇中讲的,四逆汤证,通脉四逆汤证,白通汤证。少阴病出现下利清谷,完谷不化,那是因为肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。那个病机我们以前说过,底下没有火,饭做不熟。那个下利,也可能是一天一次,但是不管多长时间拉一次,都是饮食不能消化的,这是阳虚的表现。这里的下利谷不化,不是火不暖土,是粮食从消化道走的时间太短,走得太快,就象锅里放上米,放上水,在火上应该是半个小时把饭做熟,你只用了五分钟,你就想吃饭,米当然是生的。所以“下利日数十行”,拉得太快,肠蠕动太快,所以还没有来得及消化,因此我们对这种情况,不用益火培土的方法,而用健脾益气的方法。医生见到有心下痞硬而满,用过下法之后还是这样,他就误认为有形之邪还没有排尽,所以就“复下之”,再用下法。结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢,说“此非结热”,这个心下痞硬而满,不是热邪结在中焦,“但以胃中虚”,这仅仅是胃中虚,也就是我们这里所说的胃气虚,“客气上逆”,也就是我们这里所说的客热上扰,这仅仅是胃气虚,又加上客热上扰,“故使硬也”,这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重,所以病人感觉到心下胀满堵塞,堵得很实在,但这不是一个实在,而只是无形气机的壅滞,“甘草泻心汤主之”,用甘草泻心汤来治疗。

    甘草泻心汤以甘草为君,甘草是补气的,有和胃补中,消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两,加到四两,来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常遗憾的是,赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里,是有人参的,所以我们认为这是《宋版伤寒论》它所依据的那个本子,应当是把人参丢了。宋代国家校正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释,说这个应当有人参,原底本没有,所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参,因为在这三个方证中,本证是胃气最虚的,下利最重的,因此用人参,用甘草来补中气之虚。治疗这种下利,这是应当的。许多注家都这么认为。所以我们在临床上,用甘草泻心汤的时候,应该用人参。当然也有个别注家说,这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢?都是甘草泻心汤,如果客热上扰明显的就不要用人参了,这就是例子,有明显的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认为。其实这个想法我并不太赞成。为什么?汉代的人参所用的人参不是我们今天的东北长白山的人参,更不是高丽参。那个时候,东北这个地区,还不属于汉代所管,张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人参呢?用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治了,山西晋东南地区,在汉代,晋东南地区有五加科的人参,也有桔梗科的党参,人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的人参作用有什么不同呢?上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人参和西洋参之间,既有比较好的补气的作用,也有较好的补津液的作用,所以在白虎加人参汤的适应证中,热那么盛,热盛耗津,热盛耗气,出现了大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲饮水数升,口渴那么厉害,热那么盛,它仍然要用人参,它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不助热啊?所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它的功效我刚刚说过,它介于人参和西洋参之间,既有补气的作用,又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是,上党人参已经绝种了。在四五十年前,有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见到过两颗。当地的老药工,我曾经访问过,他说我们过去的时候,把这个党参和人参挖下来,经过炮制,你从表面看这个根的话有时候不容易区别。我们怎么去鉴别呢,就找两个年龄相同,体质差不多的小伙子,比方说,这是一种参,那是一种参,哪个是党参,哪个是人参,分不清楚的话,就让这两个体质差不多的小伙子,一人从这个地方拿根参含上,另一个从那个地方拿根参含上,然后这两个小伙子去长跑,长跑一万米或五千米,跑完之后,哪个小伙子口不渴,心不跳,不疲劳的,那他含的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的,他含的就是上党的党参。说明上党的人参,有很好的益气生津的效果。这当然是一种传说的故事,实际上从外观上就很容易鉴别。非常可惜,这个品种现在没有了。我们根据这一结论,连白虎加人参汤中,那么重的热还要用人参,仲景怕它助热吗?不怕它助热。所以对于甘草泻心汤适应证来说,中虚最严重,下利最严重,应当用人参。当然我们今天要用的话,要根据情况,可以不必用真正的东北的人参,可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。

    下面我们看心下痞证的第六个,胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞,我们的讲义上放到了后面,打开讲义的第86页,看原文161条,旋覆代赭汤证。“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,癔气不除者,旋覆代赭汤主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞,结果导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现了心下痞硬这样一个主证。但是非常有意思的是,这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么?“噫气不除”,噫气的噫,我们刚才说了,就是说气从胃里头往上噫,这个噫字就是嗳字,气从胃里头往上跑,这叫噫气。噫气不除是什么意思?一个是说噫气频作,久不缓解,噫气频繁发作,很长时间不能缓解,这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是,心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞,常常噫气之后,心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说,大夫,我这个胃胀,有时候肚子胀,可是胃胀的时候打个嗝,胃胀就缓解一些。肚子胀的时候,有时候排点气,肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬,噫气不除,揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞,心下痞硬这个症状,因为噫气可以暂时缓解,可是现在噫气不除,说明它不是一个单独的无形气机的壅滞,而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞,所以光打个嗝,排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思,一个是噫气频繁发作,一个是心下痞硬这个症状,不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞,而且已经有了有形痰浊的阻滞,打个嗝儿是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞,我们应当注意的是,它没有脾寒气陷的下利,下面这段没有。这是和我们前面讲的,三个泻心汤适应证不一样的地方,半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利,旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法,和胃降逆,化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石,这两个药化痰镇逆,配合起来用化痰镇逆消痞,对噫气不除有很好的治疗效果。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。当然它既然有胃虚的话,人参,甘草,大枣这三个药仍然是必须要用的。我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中,旋覆花用了三两,代赭石用了一两,这是三次治疗量,“去渣,再煎,取三升,温服一升”,这是三次治疗量。因此一次治疗量,旋覆花用了15克,代赭石只用了5克,旋覆花很轻,15克可能是一大团,代赭石很重,5克可能就是这么一点点。这和我们今天通常情况下,用药的方法不一样。为什么在《伤寒论》中,代赭石的量比旋覆花的量要轻?这是因为它所治疗的是胃虚,痰阻胃脘,代赭石不能重用,重用会伤胃气。代赭石还可以入肝,重用还可直抵下焦,镇肝气之逆,要想作用于胃的话,用量就不能用太多,这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话,我们应当注意,旋覆花量重,代赭石量轻。只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。呃逆和噫气是一回事吗?它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛,在《伤寒论》中呃逆叫做“哕”,以后遇到这个字我还会说。这个哕字在宋朝以前是指的呃逆,在宋朝以后的中医书上,哕是指的干呕。宋朝以后,它的含义就发生了变化,是指的干呕。旋覆代赭汤我们今天在临床上,经常用于治疗呃逆不止,也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆,有的病人涉及到了肝气的上逆,有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止,也有很好的疗效。这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。治疗呃逆不止的时候,正因为常常兼有肝气和膈气的上逆,所以我们代赭石可以多用,比方说,旋覆花用10克的话,代赭石可以用20克,可以用30克。旋覆花用15克的话,代赭石可以用30克,40克等等。就看这个人的体质。所以我们今天在临床上,经常看到大夫们开方,代赭石用的量是30克,旋覆花用10克。它治疗的是什么呢?不是噫气不除,而是呃逆不止。这是我提醒大家的,关于代赭石用量的问题。旋覆花这个药,它的小毛毛非常细微,非常纤细,煮在药罐子里头,如果过虑不干净的话,容易混在药汤里,一喝沾在喉壁上,刺激咽喉壁,使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎,布包起来煎。可是布包起来在煮药的过程中,人们发现,旋覆花总是浮在药面上了,因为它比较轻啊,所以就感觉到它的有效成份,不能很好地被提取出来。施今墨老先生在世的时候,他主张什么呢?他主张旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎,旋覆花和代赭石同包煎,这样就解决了什么问题呢?解决了旋覆花用布包起来,不至于使绒毛和药液混合在一起;也解决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重啊,把旋覆花压在药液下来。施老先生的这种煎药方法,我觉得应该提倡,旋覆花和代赭石同包煎。可是我们现在药房的师傅不习惯这样做,如果把旋覆花和代赭石同包煎的话,他会把方子给你打回来,说你把这个布包煎写成同包煎了吧?你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。旋覆代赭汤是治疗噫气不除,呃逆不除的一个非常好的方子。所以这一条是我们学习的重点。

    上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样来命名,后世注家对这六个方证的命名,并不都是一样的。我这样的命名,我已经作了解释,只是供大家参考。

    所谓“热痞”是无形热邪留扰中焦,造成中焦斡旋失司的心下痞;所谓“热痞兼阳虚”是中焦有热痞,又兼有肾阳不足,表阳不固的“恶寒汗出”;所谓“痰气痞”是胃气虚又夹有痰邪,治疗用半夏泻心汤;所谓“水气痞”是胃气虚,斡旋失司,又兼有水邪的干扰,所以我们把它叫做水气痞;所谓“胃虚客热上扰痞”那就是甘草泻心汤证,它胃虚比较严重,下利比较严重。实际上我们这里所说的胃虚,就是指的中虚,中气虚,下利比较严重,又伴有外来的客热上扰,所以上面有“心烦,干呕不得眠”,下面有“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣。”所谓“胃虚痰阻痞”,和上面的5个泻心汤证都不一样,尤其是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是胃气上逆的噫气不除,而没有脾气下陷的下利不止,以此来作区别。

    我们的讲义或者说是《伤寒论》,在谈完心下痞证之后,就必然要和某些相类似的证候鉴别。大家想想,这三个泻心汤证都有下利,那就需要和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159条,讲义的85页,“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,肠泻心汤巳。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”当我们读到这一条原文的时候,会有人说,张仲景怎么辨证不准确,一会儿用泻心汤,一会儿用理中汤,一会儿用赤石脂禹余粮汤,一看不行,再去利小便。所以过去就有人写文章,说仲景辨证水平不高,他常常以药试人,因此他书中所说的误治太多了。你看一个下利的症状,他就辨不准确,试了四个方子,最后还不知道效果。他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药试人,应当把它看成是论述治利四法,他把治疗下利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别,让你进行比较,以便你在临床上不要发生错误。

    这治利四法分别指的是泻心汤类,燮(念XIE)理升降法。泻心汤类是指的半夏泻心,生姜泻心,甘草泻心这三个方子,它就有调理升降的作用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气,下面有肠鸣下利,这不是升降失调吗?用泻心汤就可以燮理升降。燮理就是调理的意思。第二个理中汤类。为什么说类呢?包括理中汤,包括理中汤加附子,甚至可以包括四逆汤,这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利呢?适用于脾阳虚,或者脾肾两虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注的下利。第三种方法,赤石脂禹余粮汤。它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治疗什么样的下利呢?适用于治疗下利滑脱,关门不固的下利。有的人下利,拉肚子,在床上坐着,在凳子上坐着,怎么觉得裤子里头湿乎乎,粘乎乎的,一看已经拉了,没有感觉。这就叫下利滑脱,关门不固,所以只好用涩法。赤石脂,禹余粮这两个药,都是高岭土,高岭土也就是陶土,我们做陶器的那个土,它们是涩肠的,固脱的,有涩肠固脱的作用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话,它在肠道对粘膜形成一个被复作用,被复胃肠粘膜,在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层,对肠粘膜的溃疡,胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作用,吸附肠道的毒素,吸附肠道的水液,所以对这种纯虚无邪、下利滑脱的证候,有很好的涩肠固脱的效果。关于涩法,我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证,到时候我们还会和赤石脂禹余粮汤来联系。最后一个方法,叫利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,所以我们就用利小便的方法使水走前阴,然后使大便逐渐干燥。这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法,那么利尿用什么药呢?其实在《伤寒论》中,在后面劳复病篇就提供到一个方了,用五苓散。通过利尿的方式来治疗下利。

    大家打开讲义的86页看原文的156条。“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。“本”就是原来,“以”就是因为,原来因为用了下法,结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因,常常是因为病发于阴而反下之,结果导致了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞,医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤,斡旋失司,枢机不利的心下痞证,当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证,从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证,给他用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机,要想进一步深入研究它的病机的话,就想看看它还有什么样的临床表现。“其人渴而口燥,烦,小便不利”,有小便不利,这是膀胱气化失司的表现,有口渴、口燥,这是膀胱气化失司,津液不能输布上承,上面津液缺乏的表现。应当说这是一个太阳蓄水证。在前面讲太阳蓄水证的时候,提到太阳蓄水证有烦渴,因为口渴的病人会有心烦的。津液不足,阴虚火盛,虚火扰心就会有心烦。如果是一个下焦蓄水证的话,它为什么可以造成心下痞这个症状,这主要是因为下窍不利,水邪就会上逆,水邪上逆阻滞中焦气机而出现了心下痞这个症状。可见心下痞这个症状对五苓散证来说,它并不是主证,但是对于这个病人来说,他最突出的表现就是心下痞,所以医生开始就以为是个泻心汤证,结果用上泻心汤没有效果,进一步观察他的临床表现,有口渴、口燥、心烦、小便不利,才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。对于这种类似证的鉴别,仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现,然后用分析病机的方式来抓住病机,用五苓散来治疗。

    我们在前面讲的桂枝人参汤证是理中汤加桂枝组成的,它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热,张仲景把它叫做协热而利,利下不止,表里不解,同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的,因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。除此之外还有两个汤证我们没有讲到,既然我们是在讲心下痞证的类似证,我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。一个是十枣汤证,十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁,阻滞中焦气机,就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说,它并不是以心中痞硬为主证,所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴,只不过把它归属于心下痞证的类似证。还有一个方证是大柴胡汤证,它是少阳不和又兼有实邪内阻,大柴胡汤适应证,我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬,那是由于实邪中阻,我为什么在这里笼统的提实邪中阻,是阳明之实,还是其他的什么实。我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻,也可以出现心中痞硬,这样的话关于心下痞证的类似证就有4个,就是说有心下痞这个症状,但是它没有归属于心下痞证的有4个,一个是五苓散证,一个是桂枝人参汤证,一个是十枣汤证,一个是大柴胡汤证,这4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4个方证中它不是主证,所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴,这一点我们应当知道。
    这样的话,在《伤寒论》中可以出现心下痞,或者心中痞硬的方证一共有几个呢?一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。因为心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞,所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒,我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,由于气机壅滞于中焦,使上热不得下达,使下寒不得上奉,结果就出现了上热下寒,寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头,在用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征,所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。

    下面我们就看讲义的上热下寒证。打开讲义87页,看173条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”。胸中有热,胃中有邪气,胸是指的什么,胃是指的什么?笼统地说胸是指的上,胃是指的下,到底是指的什么脏器,我们看它的症状,“腹中痛”,脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现,或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”,呕吐显然是病位在胃,胃气上逆,这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征,“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看,胸中有热,胃中有邪气,这个胸中应该指的是什么呢?指的是胃,胃中有邪气应当是指的什么呢?应当指的是脾。所以仲景有时候用词,它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说,那是胃中有热,脾寒气滞,这才导致了下面的肚子疼,上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢?它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞,同时也有上热下寒,也有欲呕吐,也有肠鸣下利,但是我们现在讲的黄连汤证,有胃热、有脾寒,有胃热的气逆的欲呕吐,有脾寒气滞的腹中痛,惟独没有心下痞,上热下寒类似于痞证,没有心下痞,这是有别于痞证的。黄连汤是个清上温下和胃降逆的方子,用了黄连来清上,用了干姜甘草来温下,用了半夏来和胃降逆止呕,半夏和黄连相配,黄连清胃热,半夏姜卫气之逆,甘草、干姜相配散脾寒,治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝,桂枝在这里干什么?不是解表,而是交通上下之阳气。实际上桂枝有输条气机的作用,通过输调气机,它就可以交通上下之阳气,协调上下之寒热,这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。

    好了,我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么?用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里,用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里,除了用它温补心阳之外,还有一个平冲降逆的作用,也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气,在桃核承气汤里用它是开结气,开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生,他通常情况下在用逍遥散的时候,逍遥散不是有一个薄荷吗?一般情况下逍遥散中配薄荷,是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为,既然是肝气郁结它就怕凉,所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷,他用桂枝来代替,说桂枝有通阳的作用,由温通的作用,又有辛散的作用。他来助整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好,这个经验非常值得我们学习和借鉴,所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝,还可以通阳,还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证,到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候,我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和他的道理。这样的话,我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就全部谈完了。

    结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证,或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字,结胸病、脏结病、心下痞证。

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